Lea detenidamente los términos
Yo, {Nombre (Nombre):16.3} {Nombre (Apellidos):16.6}, portador (a) de la cédula de identidad y electoral y/o pasaporte No. {Número de Cédula:107}{Número de Pasaporte:108}, de nacionalidad {Nacionalidad:110}, en el día {date_dmy}. DECLARO BAJO LA FE JURAMENTO, soy la (el) única (único) responsable ante todo daño que me acaree cualquier omisión a la mala información que haya vertido en este documento después de haber leído detenidamente las preguntas realizadas por el Doctor Martin Robles, y comprendo que ocultar cualquier tipo de información médica a este o su personal médico, podría poner en riesgo mi vida y salud, así como la obligación que tengo de notificar cualquier cambio o alternación sobre las informaciones aquí provistas.
Firma del paciente
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{Nombre (Nombre):16.3} {Nombre (Apellidos):16.6}
