Solicitud de Evaluación - Dr. Martin B. Robles Mejía

"*" indica campos obligatorios

Nombre*

Nombre(s) Apellido(s)

Sexo*

Femenino

Masculino

Fecha de nacimiento*

¿Usted es paciente local o internacional?*

Consulta Virtual (sólo si resides en el extranjero)

Consulta Presencial (en consultorio)

Nacionalidad*

Email*

Móvil*

Cédula / Pasaporte*

Dirección*

Dirección Ciudad Estado / Provincia / Región Código postal País

Profesión*

Instagram user:

Recomendada por

Hidden

Edad

Peso Actual (lbs)*

Ingrese un número de 80 a 300.

Estatura (pie,pulg.)*

Tipo de Sangre*

Hidden

Estatura Pulg

Hidden

BMI

Hidden

Peso Actual (kgs)

Hidden

Estatura (cm.)

¿Sufre o ha sufrido de alguna enfermedades o condiciones de salud?*

Sí

Favor especifique cuáles enfermedades

Seleccione todas las que apliquen

Favor especifique su condición psiquiátrica*

Favor especifique su problema de salud*

¿Tiene antecedentes familiares de alguna enfermedad o condición de salud?*

Sí

Antecedentes Familiares: Indique si padece o ha padecido enfermedades de familiares cercanos (padre, madre, hermanos e hijos)

¿Toma algún medicamento o suplemento regularmente?*

(para la presión, antidepresivos, proteína, suplementos para pérdida de peso, vitaminas)

Sí

Especifique los medicamentos / suplementos que toma*

¿Usted o algún familiar es portador o padece FALCEMIA?*

Sí

Familiar

Favor especifique sobre su condición de falcemia o la de su familiar*

Hidden

¿Se ha realizado alguna cirugía anterior? Seleccione la que aplique.

Cirugía General (bariátrica, apendicectomía, extracción de vesícula,etc.)

Cirugías Estéticas anteriores (reducción de mamas, liposucción, etc.)

¿Se ha sometido a alguna cirugía estética o general anteriormente?*

Ejemplo: liposucción, cesárea, barbárica, etc.

Sí

¿Cuántas cirugías ha tenido antes?*

Por favor, describe el tipo de cirugía, la fecha y si hubo complicaciones en cada una.

1era Cirugía (tipo)*

Fecha de 1era Cirugía*

¿Tuvo complicaciones en la 1era cirugía?*

Sí

Especifique las complicaciones de la 1era Cirugía*

2da Cirugía (tipo)*

Fecha de 2da Cirugía*

¿Tuvo complicaciones en la 2da cirugía?*

Sí

Especifique las complicaciones de la 2da Cirugía*

3era Cirugía (tipo)*

Fecha de 3era Cirugía*

¿Tuvo complicaciones en la 3era cirugía?*

Sí

Especifique las complicaciones de la 3era Cirugía*

4ta Cirugía (tipo)*

Fecha de 4ta Cirugía*

¿Tuvo complicaciones en la 4ta cirugía?*

Sí

Especifique las complicaciones de la 4ta Cirugía*

5ta Cirugía (tipo)*

Fecha de 5ta Cirugía*

¿Tuvo complicaciones en la 5ta cirugía?*

Sí

Especifique las complicaciones de la 5ta Cirugía*

Hidden

¿Tuvo alguna complicación en dicha cirugía estética?*

Sí

Hidden

Especificque sobre la complicación que tuvo en su cirugía estética anterior*

Hidden

Cirugía General anterior*

Favor especifique el tipo de cirugía(s) realizada

Hidden

Fecha de cirugía general anterior*

Hidden

¿Tuvo alguna complicación en dicha cirugía general?*

Sí

Hidden

Especificque sobre la complicación que tuvo en su cirugía general anterior*

¿Cuántos embarazos ha tenido?*

¿Cuántos hijos ha tenido?*

¿Cómo fue su parto?*

Fecha de su último parto*

¿Toma anticonceptivos?*

Sí

Tipo de anticonceptivo*

¿Eres alérgico algún medicamento?*

Sí

¿A cuál(es) medicamentos eres alérgico?*

¿Usted fuma? O fumó anteriormente?*

Sí

Fumaba

¿Qué fuma o fumaba? Ej: cigarrillo, vape, etc…*

Cigarrillos

Hooka

Vape / Cigarrillo Electrónico

Cigarro / Tabaco

Marihuana

¿Con qué frecuencia fuma o fumaba y cuántos años tiene/tenía fumando?*

¿Toma alcohol?*

Sí

¿Con qué frecuencia toma alcohol?*

¿Has tenido COVID?*

Sí

¿Qué procedimientos deseas realizarte?*

Para ver una descripción de cada procedimiento, ingresa aquí.

Otro procedimiento de interés*

Favor enviarnos 5 fotos en las siguientes posiciones: frontal parada, de lado parada, de espalda parada, sentada de frente, sentada de lado y de rostro si aplica para su procedimiento.

Nota: Sin ropa interior o ropa interior pequeña. Sin mostrar su rostro.

Foto Frontal*