Solicitud de Evaluación - Dr. Martin B. Robles Mejía

Nombre*
Nombre(s) Apellido(s)
Sexo*
- Femenino
- Masculino
Fecha de nacimiento*
¿Usted es paciente local o internacional?*
- Consulta Virtual (sólo si resides en el extranjero)
- Consulta Presencial (en consultorio)
Nacionalidad*
Email*
Móvil*
Cédula / Pasaporte
Dirección*
Dirección Ciudad Estado / Provincia / Región País
Profesión*
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Recomendada por
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Edad
Peso Actual (lbs)*
Ingrese un número de 80 a 300.
Estatura (pie,pulg.)*
Tipo de Sangre*
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Estatura Pulg
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BMI
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Peso Actual (kgs)
Hidden
Estatura (cm.)
¿Sufre o ha sufrido de alguna enfermedades o condiciones de salud?*
- Sí
- No
Favor especifique cuáles enfermedades
Seleccione todas las que apliquen
- Arritmias
- Asma
- Asma Bronquial
- Colesterol Elevado
- Constipación (estreñimiento)
- Depresión
- Diabetes
- Enfermedad Psiquiátrica
- Enfermedades del Corazón
- HIV (Sida)
- Hepatitis
- Hipertensión Arterial
- Historia de anemia
- Infartos
- Presión arterial
- Sangrado
- Tiroides
- Tromboflebitis
- Trombosis venosa
- Varices
- Otras
Favor especifique su condición psiquiátrica*
Favor especifique su problema de salud*
¿Tiene antecedentes familiares de alguna enfermedad o condición de salud?*
- Sí
- No
Antecedentes Familiares: Indique si padece o ha padecido enfermedades de familiares cercanos (padre, madre, hermanos e hijos)
¿Toma algún medicamento o suplemento regularmente?*
(para la presión, antidepresivos, proteína, suplementos para pérdida de peso, vitaminas)
- Sí
- No
Especifique los medicamentos / suplementos que toma*
¿Usted o algún familiar es portador o padece FALCEMIA?*
- Sí
- No
- Familiar
Favor especifique sobre su condición de falcemia o la de su familiar*
Hidden
¿Se ha realizado alguna cirugía anterior? Seleccione la que aplique.
- Cirugía General (bariátrica, apendicectomía, extracción de vesícula,etc.)
- Cirugías Estéticas anteriores (reducción de mamas, liposucción, etc.)
¿Se ha sometido a alguna cirugía estética o general anteriormente?*
Ejemplo: liposucción, cesárea, barbárica, etc.
- Sí
- No
¿Cuántas cirugías ha tenido antes?*
Por favor, describe el tipo de cirugía, la fecha y si hubo complicaciones en cada una.
1era Cirugía (tipo)*
Fecha de 1era Cirugía*
¿Tuvo complicaciones en la 1era cirugía?*
- Sí
- No
Especifique las complicaciones de la 1era Cirugía*
2da Cirugía (tipo)*
Fecha de 2da Cirugía*
¿Tuvo complicaciones en la 2da cirugía?*
- Sí
- No
Especifique las complicaciones de la 2da Cirugía*
3era Cirugía (tipo)*
Fecha de 3era Cirugía*
¿Tuvo complicaciones en la 3era cirugía?*
- Sí
- No
Especifique las complicaciones de la 3era Cirugía*
4ta Cirugía (tipo)*
Fecha de 4ta Cirugía*
¿Tuvo complicaciones en la 4ta cirugía?*
- Sí
- No
Especifique las complicaciones de la 4ta Cirugía*
5ta Cirugía (tipo)*
Fecha de 5ta Cirugía*
¿Tuvo complicaciones en la 5ta cirugía?*
- Sí
- No
Especifique las complicaciones de la 5ta Cirugía*
Hidden
¿Tuvo alguna complicación en dicha cirugía estética?*
- Sí
- No
Hidden
Especificque sobre la complicación que tuvo en su cirugía estética anterior*
Hidden
Cirugía General anterior*
Favor especifique el tipo de cirugía(s) realizada
Hidden
Fecha de cirugía general anterior*
Barra diagonal MM Barra diagonal DD AAAA
Hidden
¿Tuvo alguna complicación en dicha cirugía general?*
- Sí
- No
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Especificque sobre la complicación que tuvo en su cirugía general anterior*
¿Cuántos embarazos ha tenido?*
¿Cuántos hijos ha tenido?*
¿Cómo fue su parto?*
Fecha de su último parto*
¿Toma anticonceptivos?*
- Sí
- No
Tipo de anticonceptivo*
¿Eres alérgico algún medicamento?*
- Sí
- No
¿A cuál(es) medicamentos eres alérgico?*
¿Usted fuma? O fumó anteriormente?*
- Sí
- No
- Fumaba
¿Qué fuma o fumaba? Ej: cigarrillo, vape, etc…*
- Cigarrillos
- Hooka
- Vape / Cigarrillo Electrónico
- Cigarro / Tabaco
- Marihuana
¿Con qué frecuencia fuma o fumaba y cuántos años tiene/tenía fumando?*
¿Toma alcohol?*
- Sí
- No
¿Con qué frecuencia toma alcohol?*
¿Has tenido COVID?*
- Sí
- No
¿Qué procedimientos deseas realizarte?*
Para ver una descripción de cada procedimiento, ingresa aquí.
- Abdominoplastía
- BBL – Injerto de Grasa en Glúteos
- Braquioplastía
- Cruroplastía
- Injerto de Grasa a Mamas
- J-Plasma
- Lifting Facial
- Lipo Papada
- Lipo Vaser
- Lipo de Brazos
- Lipoescultura
- Mamoplastía de Aumento
- Marcación Abdominal
- Mastopexia con Implantes
- Mini Abdominoplastía
- Reducción Mamaria
- Otros
Otro procedimiento de interés*
Favor enviarnos 5 fotos en las siguientes posiciones: frontal parada, de lado parada, de espalda parada, sentada de frente, sentada de lado y de rostro si aplica para su procedimiento.

Nota: Sin ropa interior o ropa interior pequeña. Sin mostrar su rostro.
Foto Frontal*
Tipos de archivos aceptados: jpg, png, jpeg, Máx. tamaño de archivo: 10 MB.
Foto Lateral*
Tipos de archivos aceptados: jpg, png, jpeg, Máx. tamaño de archivo: 10 MB.
Foto de Espalda*
Tipos de archivos aceptados: jpg, png, jpeg, Máx. tamaño de archivo: 10 MB.
Foto Sentada de Frente*
Tipos de archivos aceptados: jpg, png, jpeg, Máx. tamaño de archivo: 10 MB.
Foto Sentada de Lado*
Tipos de archivos aceptados: jpg, png, jpeg, Máx. tamaño de archivo: 10 MB.
Foto Adicional
Tipos de archivos aceptados: jpg, png, jpeg, Máx. tamaño de archivo: 10 MB.
¿Para cuándo planeas realizarse esta cirugía?*
Idioma de Preferencia*
Comentario:
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Consentimiento
Lea detenidamente los términos

Yo, {Nombre (Nombre):16.3} {Nombre (Apellidos):16.6}, portador (a) de la cédula de identidad y electoral y/o pasaporte No. {Número de Cédula:107}{Número de Pasaporte:108}, de nacionalidad {Nacionalidad:110}, en el día {date_dmy}. DECLARO BAJO LA FE JURAMENTO, soy la (el) única (único) responsable ante todo daño que me acaree cualquier omisión a la mala información que haya vertido en este documento después de haber leído detenidamente las preguntas realizadas por el Doctor Martin Robles, y comprendo que ocultar cualquier tipo de información médica a este o su personal médico, podría poner en riesgo mi vida y salud, así como la obligación que tengo de notificar cualquier cambio o alternación sobre las informaciones aquí provistas.

Firma del paciente

______________________________
{Nombre (Nombre):16.3} {Nombre (Apellidos):16.6}

Por favor, describe el tipo de cirugía, la fecha y si hubo complicaciones en cada una.

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